SINAIS VITAIS

Os sinais vitais, provavelmente é um dos procedimentos que a enfermagem mais realiza no seu dia a dia.

As alterações das funções corporais geralmente se refletem na temperatura do corpo, na pulsação, na respiração e na pressão arterial, podendo indicar enfermidades. Por essa razão são chamados sinais vitais. A avaliação dos sinais vitais instrumentaliza a equipe de saúde nas tomadas de decisão sobre as intervenções. Essas medidas fornecem informações muito importantes sobre as condições de saúde dos pacientes, pois é um método eficiente de monitoramento.

CONDIÇÕES QUE ALTERAM SINAIS VITAIS:

Falsa Interpretação;

1. Pessoais - Exercício, Tensão, Alimentação;

2. Ambientais - Temperatura e Umidade;

3. Equipamentos - Inapropriado e/ou Mal calibrados.

TEMPERATURA

A temperatura é mantida entre produção e perda de calor pelo organismo no ambiente deve-se ao mecanismo controlado pelo hipotálamo.
O ser humano é um ser homeotérmico, isto é, possui a capacidade de manter a temperatura corporal dentro de certo intervalo predeterminado, apesar das variações térmicas do meio ambiente (homeostasia térmica). O equilíbrio térmico é conseguido através do balanço entre a perda e a produção ou aquisição de calor.

CONTROLE DO SISTEMA NERVOSO

TEMPERATURA - CALOR PRODUZIDO - CALOR PERDIDO

UNIDADE DE MEDIDA: GRAUS CENTÍGRADOS.
TERMÔMETRO CLÍNICO DE VIDRO:
BULBO - CONTÉM MERCÚRIO.
PEDÚNCULO - CALIBRADO EM DÉCIMO DE GRAU.
ESCALA DE 34°C A 42ºC

TERMINOLOGIA

Hipotermia: Temperatura abaixo de 35ºC.
Afebril: 36,1ºC a 37,2ºC.
Febril: 37,3ºC a 37,7ºC.
Febre: 37,8ºC a 38,9ºC.
Pirexia: 39ºC a 40ºC.
Hiperpirexia: acima de 40ºC.

VALORES DE REFERÊNCIA PARA A TEMPERATURA

Temperatura Axilar: (Colocar o bulbo do termômetro no centro da axila por 3 a 10 minutos) - 35,8ºC a 37ºC.
Temperatura Oral: (Sob a Língua) - 36,3ºC a 37,4ºC.
Temperatura Retal: (Canal Anal) - 37ºC a 38ºC.

VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA AXILAR

1. Higienize as mãos;
2. Prepare o material necessário;
3. Explique o procedimento ao paciente;
4. Realize a assepsia do termômetro utilizando algodão embebecido em álcool a 70%;
5. Enxugue a axila, caso seja necessário, coloque o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto com a pele do paciente, pedindo ao paciente que mantenha o braço por sobre o tórax, com a mão no ombro oposto e o cotovelo rente ao corpo;
6. Retire o termômetro após cinco minutos, realize a leitura e memorize o resultado;
7. Agite o termômetro para que o mercúrio desça abaixo de 35ºC;
8. Realize a assepsia do termômetro com algodão embebecido em álcool a 70%;
9. Higienize as mãos;
10. Cheque o procedimento realizado e anote o valor obtido no prontuário do paciente.

VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA ORAL

1. Higienize as mãos;
2. Prepare o material necessário;
3. Explique o procedimento ao paciente;
4. Realiza a assepsia do termômetro utilizando algodão embebecido em álcool a 70%;
5. Coloque o termômetro sob a língua do paciente, recomendando a ele que o conserve na posição, mantendo a boca fechada;
6. Retire o termômetro após 5 minutos, realize a leitura e memorize o resultado;
7. Realize a assepsia do termômetro com algodão embebecido em álcool a 70% e guarde-o em local apropriado;
8. Higienize as mãos;
9. Cheque o procedimento realizado e anote o valor obtido no prontuário do paciente.

VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA RETAL

1. Higienize as mãos;
2. Prepare o material necessário;
3. Explique o procedimento ao paciente;
4. Calce as luvas de procedimento;
5. Realiza assepsia do termômetro utilizando algodão embebecido em álcool 70%;
6. Coloque o paciente em decúbito lateral esquerdo com a perna direita flexionada (posição de sims);
7. Lubrifique a ponta do termômetro e introduza-o no ânus, acompanhando a curvatura do reto, aproximadamente 1,5 cm em lactentes e 4 cm em adultos;
8. Retire o termômetro após 3 minutos, realize a leitura e memorize o valor.
9. Lave o termômetro com água e sabão;
10. Realize a assepsia do termômetro com algodão embebecido em álcool a 70%;
11. Retire as luvas de procedimento;
12. Higienize as mãos;
13. Cheque o procedimento realizado e anote o valor obtido no prontuário do paciente.

OBS: ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR ÀS VÍTIMAS DE TRAUMA: Sensação térmica da vítima pode ser obtida através do tato do examinador.

PULSO

O pulso também compões os sinais vitais, que, quando se apalpa uma artéria, o pulso arterial é percebido como uma extensão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco. A expansão é devida a distensão súbita da parede arterial originada pela ejeção ventricular na aorta a sua transmissão aos vasos periféricos.
Na realidade, o pulso arterial é uma onda de pressão dependente da ejeção ventricular e, por isso, a análise do pulso arterial proporciona dados inestimáveis da ejeção ventricular esquerda, do mesmo modo que o pulso venoso expressa a dinâmica do enchimento ventricular direito.

ONDA DE PRESSÃO DO SANGUE CONTRA A PAREDE ARTERIAL - SENTIDA PELO TOQUE

FREQUÊNCIA DE PULSO = FREQUÊNCIA CARDÍACA

1. FREQUÊNCIA DO PULSO - Nº DE BATIMENTOS/MINUTO
- ADULTO - 60 a 100
- CRIANÇAS - 80 a 120
- BEBÊS - 100 a 160

TAQUICARDIA: acima de 100bpm
Volume Sanguíneo (Hemorragia, desidratação), febre, sépsis, doenças da tireoide, exercício, idade etc.

BRADICARDIA: Abaixo de 60bpm
Doenças do coração, da tireoide, choque neurogênico.

2. QUALIDADE

RITMO: REGULARIDADE DE INTERVALOS
Regular ou Irregular
VOLUME: INTENSIDADE DA PRESSÃO
Forte e Cheio
Fraco e Fino

Pulso Fuliforme: Volume de sangue fraco e fino.

LOCAIS MAIS COMUNS PARA OBTENÇÃO DO PULSO
1. RADIAL - PUNHO;
2. CARÓTIDA - PESCOÇO;
3. FEMORAL - REGIÃO DA COXA;
4. BRAQUIAL - FACE INTERNA DO BRAÇO;
5. APICAL - AUSCULTA CARDÍACA;

TERMINOLOGIA
1. Pulso normocárdico: Batimento cardíaco normal;
2. Pulso rítmico: os intervalos entre os batimentos são iguais;
3. Pulso arrítimico: os intervalos entre os batimentos são desiguais;
4. Pulso dicrótico: dá a impressão de dois batimentos;
5. Taquisfigmia: Pulso acelerado;
6. Brasisfigmia: frequência abaixo do normal;
7. Pulso filiforme: indica redução da força ou do volume do pulso periférico.

VERIFICAÇÃO DO PULSO PERIFÉRICO
1. Higienize as mãos;
2. Explique o procedimento ao paciente;
3. Aqueça as mãos se necessário, ficcionando-as; 
4. Coloque as polpas digitais dos dedos médios e indicador sobre uma artéria superficial e comprima levemente;
5. Conte os batimentos durante 1 minuto;
6. Observe arritmias e amplitude;
7. Higienize as mãos;
8. Cheque o procedimento realizado e anote o valor obtido no prontuário do paciente.

RESPIRAÇÃO

Na respiração, o oxigênio inspirado entra no sangue e o dióxido de carbono (CO2) é expelido, com frequência regular. A troca desses gases ocorre quando o ar chega aos alvéolos pulmonares, que é a parte funcional dos pulmões. É nesse processo que o sangue venoso se transforma em sangue arterial. A frequência respiratória em geral é mensurada através da observação da expansão torácica contando o número de inspirações por minuto. 

INSPIRAÇÃO - ENTRADA DE OXIGÊNIO

EXPIRAÇÃO - ELIMINAÇÃO DE DIÓXIDO DE CARBONO

TROCA GASOSA - (SANGUE E AR DOS PULMÕES)

FREQUÊNCIA: MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS POR MINUTO

Bebê - 30 a 60mrm

Criança - 20 a 30mrm

Adulto - 12 a 20mrm.

CARÁTER: SUPERFICIAL OU PROFUNDA

RITMO: REGULAR OU IRREGULAR

SINAIS DE COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO: Cianose, inquietação, dispneia, sons respiratórios anormais.

FATORES QUE ALTERAM A RESPIRAÇÃO: Exercícios, hábito de fumar, medicamentos, fatores emocionais.

TERMINOLOGIA

1. Eupneia: respiração normal;

2. Dispneia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É sintoma comum de várias doenças pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa.

3. Ortopneia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta.

4. Taquipneia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, frequentemente pouco profunda.

5. Bradipneia: respiração lenta, abaixo da normalidade.

6. Apneia: Ausência de respiração.

7. Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e diminui a profundidade, com períodos de apneia. Quase sempre ocorre com a aproximação da morte.

8. Respiração de Kussmaul: inspiração profunda seguida de apneia e aspiração suspirante, característica de coma diabético. 

9. Respiração de Biot: respirações superficiais durante 2 ou 3 ciclos, seguidos por período irregular de apneia.

10. Respiração sibilante: sons que se assemelham a assovios.

VERIFICAÇÃO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

1. Higienize as mãos;

2. Posicione o paciente confortavemente;

3. Coloque a mão no pulso radial do paciente, como se fosse controlar o pulso, e observe os movimentos respiratórios;

4. Conte a frequência respiratória por 1 minuto e memorize;

5. Higienize as mãos;

6. Registre o valor e as características da respiração na folha de anotação de enfermagem.

PRESSÃO ARTERIAL

Esse sinal vital é a medida da pressão exercida pelo sangue nas paredes das artérias. A pressão ou tensão arterial depende da força de contração do coração, da quantidade de sangue circulante e da resistência dos vasos.

Ao medir a pressão arterial consideramos a pressão máxima ou astólica que resulta da contração dos ventrículos para ejetar o sangue nas grandes artérias e a pressão mais baixa ou diastólica, que ocorre assim que o coração relaxa. A pulsação ventricular ocorre em intervalos regulares. A PA é a medida de mmHg. Difícil definir exatamente o que é pressão arterial normal.

FORÇA DO SANGUE CONTRA AS PAREDES DA ARTÉRIA

ADULTO - 120/80mmHg

12 ANOS - 108/67mmHg

6 ANOS - 95/62mmHg

4 ANOS - 85/60mmHg

FATORES DE VARIAÇÃO:

- Posição do Paciente;

- Atividade Física;

- Manguito Inapropriado;

ALTERAÇÃO DA PA:

- Doença Cardíaca;

- Diabetes;

- TCE;

- Doença Renal;

- Hipovolemia;

- TRM.

TERMINOLOGIA

1. Hipertensão: PA acima da média;

2. Hipotensão: PA inferior a média;

3. Convergente: a sistólica e a diastólica se aproximam;

4. Divergente: a sistólica e a diastólica se afastam.

VALORES DE REFERÊNCIA PARA PRESSÃO ARTERIAL

1. Hipotensão - inferior a 100 x 60

2. Normotensão - 120 x 80

3. Hipertensão limite - 140 x 90

4. Hipertensão moderada - 160 x 100

5. Hipertensão grave - superior a 180 x 110.

VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

1. Higienize as mãos;

2. Prepare o material na bandeja;

3. Explique o procedimento ao paciente;

4. Remova as roupas do braço no qual será colocado o manguito;

5. Posicione o braço na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima;

6. Realize a assepsia, com algodão embebido em álcool a 70% nas olivas a no diafragma do estetoscópio;

7. Selecione o manguito de tamanho adequado ao braço;

8. Centralize o meio da parte compressiva do manguito sobre a arterial braquial;

9. Solicite que o paciente não fale durante a mensuração;

10. Palpe a artéria braquial e coloque o estetoscópio sobre ela sem cumprimí-la excessivamente;

11. Insufle o manguito até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica (ponto de desaparecimento do pulso radial);

12. Proceda a deflação lentamente;

13. Determine a pressão sistólica na ausculta do primeiro som (Fase I de Korotkoff), que é um som fraco seguido de batidas regulares, e em seguida, aumente ligeiramente a velocidade de deflação; 

14. Determine a pressão diastólica no desaparecimento do som (Fase V de Korotkoff);

15. Ausculte cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som, para confirmar seu desaparecimento;

16. Informe o valor da pressão arterial medido ao paciente;

17. Realize a assepsia com álcool a 70% nas olivas e no diafragma do estetoscópio;

18. Guarde o material;

19. Higienize as mãos;

20. Registre o valor obtido na folha de anotação de enfermagem.