UNIVERSITARIA ENFERMAGEM: EXAME FÍSICO

Potter (2002, p03) afirma que para ajudar uma pessoa a manter, aumentar e recuperar o nível de saúde, o enfermeiro deve ser capaz de estabelecer os julgamentos clínicos adequados.

AVALIAÇÃO GERAL

- Deverá ser realizado após a anamnese;

- O exame deve ser céfalo-caudal;

- O enfermeiro e o paciente devem estar em posição correta;

- Deve-se ter cuidado com o ambiente do exame, a iluminação deve ser adequada ((luz natural ou artificial de cor branca);

- Deve ser preservada a privacidade e somente os seguimentos avaliados devem ficar descobertos durante o exame;

- Seja ético e respeite o método clínico. Seja cortês e olhe para o paciente;

- Preserve regiões onde o cliente esteja queixando-se de dores;

- O referencial anatômico é fundamental;

- O paciente tem direito a um acompanhante durante o exame. Cumprimente o acompanhante;

- O enfermeiro deve explicar seus objetivos e solicitar o seu conselho;

- Para a avaliação de órgãos genitais, pode solicitar a saída do acompanhante e caso possível solicitar um auxiliar para acompanhá-lo;

- Sempre inspecionar, palpar, percutir e auscultar, com exceção do abdômen;

- Verificar simetria de ambos os lados do corpo;

- Proceder a educação e orientação do auto cuidado;

- Considerar fatores que influenciam nos sinais vitais.

POSIÇÕES

Sentado;
Supino;
Em pé.

Dependerá de quando e como é realizado o exame. Alguns clientes podem sentar-se, outros estão restritos ao leito.

TÉCNICA E PREPARO

- O ambiente deve ser tranquilo;
- Assegurar a privacidade do cliente;
- Lavar as mãos antes e depois;
- Preparo psicológico;
- Ajudar o cliente a subir e descer da mesa de exame;
- Aquecer o estetoscópio (se necessário).

PREPARO DO CLIENTE

- Explicar a finalidade do exame;
- Ao examinar cada sistema orgânico, explicar com maior detalhe;
- Deixar o cliente relaxado e manter o contato visual;
- Nunca forçar o cliente a continuar;
- Adaptar a velocidade do exame de acordo com a tolerância física e emocional do cliente;
- Acompanhar as expressões faciais do cliente;
- Ao examinar a genitália (caso cliente permita), manter uma terceira pessoa de preferência do mesmo sexo do cliente.

MATERIAL

- Balança;
- Esteto;
- Esfigmomanômetro;
- Lupa;
- Espátula;
- Termômetro;
- Fita métrica;
- Lanterna;
- Luvas (em causa de precaução de contato).
OBS: Esses são os principais instrumentos.

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

LINHAS

INSPEÇÃO

- A inspeção consiste no processo de observação. Um exame visual das partes do corpo;

- Deve-se perceber os sinais precoces de anormalidade;

- A prática leva o enfermeiro a perceber as variações de uma pessoa para outra.

ATITUDE/POSIÇÃO

PALPAÇÃO

- A palpação envolve o uso do sentido do tato: avalia-se resistência, elasticidade, aspereza, textura e mobilidade.

- As pontas dos dedos são utilizadas para avaliar textura, forma, tamanho e consciência.

- O dorso da mão para avaliar temperatura.

- A palma da mão é sensível a vibração

Auxilia na determinação do tamanho, da forma, da posição e da sensibilidade da maioria dos órgãos abdominais, bem como a identificação de massas e acúmulo de fluídos.

OBS: Palpar no sentido horário, porém reservar para o final áreas previamente mencionadas pelo paciente como dolorosas ou sensíveis.

MODALIDADES DE PALPAÇÃO

- Palpação Superficial - Inicia-se mantendo-se os dedos de uma das mãos estendidos, fechados entre si, e com a palma da mão e o antebraço em plano horinzontal; pressiona-se de forma delicada a superfície abdominal, com movimentos suaves.

OBS: Observa-se massas ou órgãos superficiais, áreas de sensibilidade dolorosa e contratura muscular reflexa.

- Palpação Profunda - Com o paciente respirando pela boca, com a mandíbula entre aberta, a parede abdominal é deprimida em profundidade (aprox. 5 cm) a cada expiração. Com maior pressão dos dedos, verifica-se tamanho, forma, consistência, localização, sensibilidades, mobilidade e pulsações de órgãos ou massa.

OBS: Em pacientes obesos a palpação profunda pode ser facilitada usando-se duas mãos, uma sobre a outra, exercendo pressão.

ÁREAS E CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

PELE - Temperatura, hidratação, resistência, textura, tensão e elasticidade, sensibilidade.

FÍGADO E INTESTINO - Tamanho, forma, sensibilidade, presença ou ausência de massa.

PULMÕES - Vibração de sons locais.

TIREOIDE E LINFONODOS - Aumento, simetria, mobilidade, tamanho, sensibilidade, localização.

ARTÉRIAS - Amplitude, frequência e ritmo do pulso, elasticidade arterial.

MÚSCULOS - Tamanho, forma, tônus, sensibilidade e rigidez.

PERCUSSÃO

Para Potter (2002, p.39) percussão é bater no corpo com as pontas dos dedos para demarcar (...) muita prática é necessária para se tornar competente na percussão.

Auxilia na determinação do tamanho e da localização das vísceras sólidas e na avaliação da presença de distribuições de gases, líquidos e massas.

Inicia-se pelo quadrante inferior direito, seguindo no sentido horário.

São cinco sons básicos da percussão:

- Timpânico: Como um tambor (víscera vazia).

- Ressonância: Oco (pulmão normal).

- Hiper-timpanico (pulmão enfisematoso).

- Maciço: Sólido (vísceras cheias, ou fígado).

- Sub maciços: Músculo.

Em geral predominam os sons timpânicos, definidos como sons claros de timbre baixo.

O grau de timpanismo depende da quantidade de ar e da distensão dos órgãos (estômago vazio e intestinos).

Sobre órgãos sólidos, como fígado e baço ou vísceras preenchidas por líquidos ou fezes, são percebidos sons breves, com timbre alto de macicez e submacicez.

OBS: Abdome distendido - som hiper timpânico difuso - possibilidade de obstrução intestinal.

Áreas extensas de macicez - possibilidades de órgãos aumentados.

AUSCULTA

É a audição dos sons produzidos pelo corpo. A maioria deles é audível com estetoscópio.

Dicas:

- Prestar atenção no som, assim como em suas características;

- O sino dos estetoscópio deve ser utilizado para auscultar sons mais graves (sons cardíacos anormais);

- Usar o diafragma para sons cardíacos, intestinais e pulmonares normais;

- Caracterizando o som: sopro, borbulhante, ruído hidro-aéreo;

- A duração é curta, longa ou média?

- Os sons são hiperativos ou hipoativos?

MANOBRA DE RUAULT

Posicionar as mãos sobre os trapézios, com os dedos em direção às clavículas e os polegares na parede posterior em direções convergentes, formando prega cutânea. Realizar para verificar a expansibilidade apical do tórax.