EXAME FÍSICO

Potter (2002, p03) afirma que para ajudar uma pessoa a manter, aumentar e recuperar o nível de saúde, o enfermeiro deve ser capaz de estabelecer os julgamentos clínicos adequados.

AVALIAÇÃO GERAL

- Deverá ser realizado após a anamnese;

- O exame deve ser céfalo-caudal;

- O enfermeiro e o paciente devem estar em posição correta;

- Deve-se ter cuidado com o ambiente do exame, a iluminação deve ser adequada ((luz natural ou artificial de cor branca);

- Deve ser preservada a privacidade e somente os seguimentos avaliados devem ficar descobertos durante o exame;

- Seja ético e respeite o método clínico. Seja cortês e olhe para o paciente;

- Preserve regiões onde o cliente esteja queixando-se de dores;

- O referencial anatômico é fundamental;

- O paciente tem direito a um acompanhante durante o exame. Cumprimente o acompanhante;

- O enfermeiro deve explicar seus objetivos e solicitar o seu conselho;

- Para a avaliação de órgãos genitais, pode solicitar a saída do acompanhante e caso possível solicitar um auxiliar para acompanhá-lo;

- Sempre inspecionar, palpar, percutir e auscultar, com exceção do abdômen;

- Verificar simetria de ambos os lados do corpo;

- Proceder a educação e orientação do auto cuidado;

- Considerar fatores que influenciam nos sinais vitais.

POSIÇÕES

• Sentado;
• Supino;
• Em pé.

Dependerá de quando e como é realizado o exame. Alguns clientes podem sentar-se, outros estão restritos ao leito.

TÉCNICA E PREPARO

- O ambiente deve ser tranquilo;
- Assegurar a privacidade do cliente;
- Lavar as mãos antes e depois;
- Preparo psicológico;
- Ajudar o cliente a subir e descer da mesa de exame;
- Aquecer o estetoscópio (se necessário).

PREPARO DO CLIENTE

- Explicar a finalidade do exame;
- Ao examinar cada sistema orgânico, explicar com maior detalhe;
- Deixar o cliente relaxado e manter o contato visual;
- Nunca forçar o cliente a continuar;
- Adaptar a velocidade do exame de acordo com a tolerância física e emocional do cliente;
- Acompanhar as expressões faciais do cliente;
- Ao examinar a genitália (caso cliente permita), manter uma terceira pessoa de preferência do mesmo sexo do cliente.

MATERIAL

- Balança;
- Esteto;
- Esfigmomanômetro;
- Lupa;
- Espátula;
- Termômetro;
- Fita métrica;
- Lanterna;
- Luvas (em causa de precaução de contato).
OBS: Esses são os principais instrumentos.

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

LINHAS

INSPEÇÃO

- A inspeção consiste no processo de observação. Um exame visual das partes do corpo;

- Deve-se perceber os sinais precoces de anormalidade;

- A prática leva o enfermeiro a perceber as variações de uma pessoa para outra.

ATITUDE/POSIÇÃO

PALPAÇÃO

- A palpação envolve o uso do sentido do tato: avalia-se resistência, elasticidade, aspereza, textura e mobilidade.

- As pontas dos dedos são utilizadas para avaliar textura, forma, tamanho e consciência.

- O dorso da mão para avaliar temperatura.

- A palma da mão é sensível a vibração

 Auxilia na determinação do tamanho, da forma, da posição e da sensibilidade da maioria dos órgãos abdominais, bem como a identificação de massas e acúmulo de fluídos.

OBS: Palpar no sentido horário, porém reservar para o final áreas previamente mencionadas pelo paciente como dolorosas ou sensíveis.

MODALIDADES DE PALPAÇÃO

- Palpação Superficial - Inicia-se mantendo-se os dedos de uma das mãos estendidos, fechados entre si, e com a palma da mão e o antebraço em plano horinzontal; pressiona-se de forma delicada a superfície abdominal, com movimentos suaves.

OBS: Observa-se massas ou órgãos superficiais, áreas de sensibilidade dolorosa e contratura muscular reflexa.

- Palpação Profunda - Com o paciente respirando pela boca, com a mandíbula entre aberta, a parede abdominal é deprimida em profundidade (aprox. 5 cm) a cada expiração. Com maior pressão dos dedos, verifica-se tamanho, forma, consistência, localização, sensibilidades, mobilidade e pulsações de órgãos ou massa.

OBS: Em pacientes obesos a palpação profunda pode ser facilitada usando-se duas mãos, uma sobre a outra, exercendo pressão.

ÁREAS E CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

PELE - Temperatura, hidratação, resistência, textura, tensão e elasticidade, sensibilidade.

FÍGADO E INTESTINO - Tamanho, forma, sensibilidade, presença ou ausência de massa.

PULMÕES - Vibração de sons locais.

TIREOIDE E LINFONODOS - Aumento, simetria, mobilidade, tamanho, sensibilidade, localização.

ARTÉRIAS - Amplitude, frequência e ritmo do pulso, elasticidade arterial.

MÚSCULOS - Tamanho, forma, tônus, sensibilidade e rigidez.

PERCUSSÃO

Para Potter (2002, p.39) percussão é bater no corpo com as pontas dos dedos para demarcar (...) muita prática é necessária para se tornar competente na percussão.

Auxilia na determinação do tamanho e da localização das vísceras sólidas e na avaliação da presença de distribuições de gases, líquidos e massas.

Inicia-se pelo quadrante inferior direito, seguindo no sentido horário.

 

São cinco sons básicos da percussão:

- Timpânico: Como um tambor (víscera vazia).

- Ressonância: Oco (pulmão normal).

- Hiper-timpanico (pulmão enfisematoso).

- Maciço: Sólido (vísceras cheias, ou fígado).

- Sub maciços: Músculo.

Em geral predominam os sons timpânicos, definidos como sons claros de timbre baixo.

O grau de timpanismo depende da quantidade de ar e da distensão dos órgãos (estômago vazio e intestinos).

Sobre órgãos sólidos, como fígado e baço ou vísceras preenchidas por líquidos ou fezes, são percebidos sons breves, com timbre alto de macicez e submacicez.

OBS: Abdome distendido - som hiper timpânico difuso - possibilidade de obstrução intestinal.

Áreas extensas de macicez - possibilidades de órgãos aumentados.

AUSCULTA

É a audição dos sons produzidos pelo corpo. A maioria deles é audível com estetoscópio.

Dicas:

- Prestar atenção no som, assim como em suas características;

- O sino dos estetoscópio deve ser utilizado para auscultar sons mais graves (sons cardíacos anormais);

- Usar o diafragma para sons cardíacos, intestinais e pulmonares normais;

- Caracterizando o som: sopro, borbulhante, ruído hidro-aéreo;

- A duração é curta, longa ou média?

- Os sons são hiperativos ou hipoativos?

MANOBRA DE RUAULT

Posicionar as mãos sobre os trapézios, com os dedos em direção às clavículas e os polegares na parede posterior em direções convergentes, formando prega cutânea. Realizar para verificar a expansibilidade apical do tórax.

 

 MANOBRA DE EXPANSIBILIDADE PULMONAR

PULMÃO, CORAÇÃO E FÍGADO

PALPAÇÃO DO BAÇO

SINAL DE BLUMBERG

DOR CRÔNICA QUANDO APERTA E AGUDA QUANDO SOLTA ABRUPTAMENTE.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Quando começamos a fazer alguma atividade física é comum falarem sobre a realização de uma "avaliação física", mas afinal o que é isso?

É a verificação do peso corporal, de altura e circunferência abdominal. Tem como objetivos acompanhar a evolução de doenças tais como: insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal crônica, cirrose hepática. E calcular dosagens de medicamentos.

ENTENDA COMO FUNCIONA A AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

Uma das formas mais utilizadas para mensuração de percentual de gordura é através das dobras cutâneas, elas nos dão um valor aproximado da composição corporal a partir da avaliação da espessura em milímetros, e para tal procedimento, utiliza-se o adipômetro, também chamado de compasso de dobras cutâneas.

As principais dobras cutâneas mensuradas são: tríceps, bíceps, sub escapular, peitoral, antebraço, axilar média, supra ilíaca, abdominal, coxa e panturrilha.

As circunferências informam a presença de gordura corporal e anualizam os padrões de distribuição dessa gordura. As circunferências que podem ser mensuradas são: pescoço, tórax, cintura, abdômen, quadril, coxa, panturrilha, braço, antebraço e punho.

A relação das circunferências da cintura e do quadril (C/Q) pode ser usada para identificação do risco de doença cardiovascular.

Peso e Altura

1. Fazer planejamento;

2. Lavar as mãos;

3. Informar ao paciente o que vai ser feito e encaminhá-lo até o local da balança;

4. Forrar o piso da balança com papel toalha;

5. Tarar a balança;

6. Abaixar o pino da trave;

7. Pedir ao paciente para retirar o penhoar ou roupão e chinelos, subir na balança e ficar no centro da mesma;

8. Destravar a balança e dispor o massor de quilos na escala graduada até o número estimado;

9. Movimentar o massor de gramas até o número em que o fiel da balança fique nivelado;

10. Ler corretamente o peso indicado, colocando-se a frente do paciente;

11. Abaixar o pino da trave e retornar os massores ao ponto zero;

12. Pedir ao paciente para ficar com as costas para o antropômetro, unir os calcanhares e manter-se ereto;

13. Erguer a régua, com o braço voltado para um dos lados do paciente, até acima da cabeça. Girar o braço da régua até a frente do paciente e abaixá-la lentamente, até que o ângulo reto da régua encoste-se à cabeça;

14. Ler a escala graduada a altura do paciente;

15. Virar o braço da régua para um dos lados até voltá-lo a posição anterior;

16. Auxiliar o paciente a descer da balança. Calçar os chinelos e vestir o roupão;

17. Retirar o papel da balança e desprezar;

18. Anotar no prontuário, e comparar com os dados anteriores.

Circunferência abdominal

1. Fazer planejamento;

2. Levar a unidade do paciente fita métrica e bandeja;

3. Colocar o biombo ao redor do leito do paciente;

4. Manter o paciente deitado;

5. Expor a região abdominal do paciente;

6. Pegar na ponta da fita métrica e passar por trás do paciente;

7. Pegar a fita métrica do lado oposto do paciente e unir com o restante da fita na região umbilical;

8. Verificar o número que indica a fita;

9. Manter o paciente confortável e a unidade em ordem;

10. Realizar a limpeza da fita métrica com álcool 70% a guardá-la;

11. Anotar no prontuário do paciente.

O Índice de Massa Corpórea (IMC) é obtido a partir do peso de um indivíduo dividido por sua estatura ao quadrado. O IMC juntamente com outras variáveis, como por exemplo a circunferência da cintura, permite a identificação de risco de doenças cardiovasculares e analisam os padrões de distribuição da gordura corporal.

A utilização de cada método dependerá das características do indivíduo (atletas, não atletas, pessoas com patologias, crianças, adolescentes, etc.) e poderá ser utilizado mais de um método para que eles se completem e auxiliem para uma avaliação adequada.

A avaliação antropométrica é aplicável em todas as fases do ciclo de vida e permite a classificação de indivíduos e grupos segundo o seu estado nutricional.

COMO USAR O ADIPÔMETRO?

SINAIS VITAIS

Os sinais vitais, provavelmente é um dos procedimentos que a enfermagem mais realiza no seu dia a dia.

As alterações das funções corporais geralmente se refletem na temperatura do corpo, na pulsação, na respiração e na pressão arterial, podendo indicar enfermidades. Por essa razão são chamados sinais vitais. A avaliação dos sinais vitais instrumentaliza a equipe de saúde nas tomadas de decisão sobre as intervenções. Essas medidas fornecem informações muito importantes sobre as condições de saúde dos pacientes, pois é um método eficiente de monitoramento.

CONDIÇÕES QUE ALTERAM SINAIS VITAIS:

Falsa Interpretação;

1. Pessoais - Exercício, Tensão, Alimentação;

2. Ambientais - Temperatura e Umidade;

3. Equipamentos - Inapropriado e/ou Mal calibrados.

TEMPERATURA

A temperatura é mantida entre produção e perda de calor pelo organismo no ambiente deve-se ao mecanismo controlado pelo hipotálamo.
O ser humano é um ser homeotérmico, isto é, possui a capacidade de manter a temperatura corporal dentro de certo intervalo predeterminado, apesar das variações térmicas do meio ambiente (homeostasia térmica). O equilíbrio térmico é conseguido através do balanço entre a perda e a produção ou aquisição de calor.

CONTROLE DO SISTEMA NERVOSO

TEMPERATURA - CALOR PRODUZIDO - CALOR PERDIDO

CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)

DEFINIÇÃO

Cateter Venoso Central: É a inserção do cateter em veia subclávia, jugular interna ou femoral, que desembocam no coração direito (átrio direito) ou suas proximidades.

Intra-cath: É um cateter não tunelizado.

Os cateteres venosos proporcionam maior conforto e segurança nas aplicações de quimioterápicos, sendo indicados para tratamentos prolongados ou que exijam a administração de medicamentos com maior risco de causar inflamações nas veias ou lesões na pele, em caso de extravasamento.

PARA QUE SERVE?

O cateter tem o objetivo:

1. Vias de acesso para cateteres de monitorização hemodinâmica (PVC, etc.) ou outras finalidades;
2. Administração de soros e drogas injetáveis em grande quantidade por tempo prolongado;
3. Via de acesso para suporte nutricional parenteral.

POR QUEM O CATETER PODE SER IMPLANTADO?

O cateter pode ser implantado por um enfermeiro habilitado e especializado neste tipo de procedimento e o médico. Só eles poderão manipulá-lo adequadamente.

DESCRIÇÃO E FUNÇÕES:

Higienizar as mãos (conforme protocolo).

Preparar todo material necessário.

MATERIAL

1. Caixa de intra-cath;

2. Cateter intra-cath calibre compatível;

3. Seringa de 20ml descartável;

4. 2 agulhas (25x7);

5. 1 frasco anestésico a 2%, sem vasoconstritor;

6. 1 par de luvas (estéril);

7. Gazes esterilizadas;

8. Clorexedina alcoólica ou PVPI - alcoólica;

9. Solução a ser infundida, com equipo completo;

10. Pacote com campos (fenestrados e simples);

11. Avental estéril, máscara cirúrgica e óculos de proteção;

12. Fio de sutura mononylon 3-0, agulhado;

13. S.F. 9% para limpeza da inserção do cateter após punção;

14. Curativo transparente estéril (tegaderm).

Após reunir o material necessário, a enfermagem coloca o paciente:

1. Em posição de Trendelenburg (cabeça cerca de 15% abaixo do tronco);

2. Prepara a área e realiza antissepsia local;

3. Colocar coxim nas costas ao nível das clavículas (se possível, para punção de subclávia ou jugular) exceto se for impraticável ao paciente por problemas de imobilização, artrose, trauma medular e etc.

4. Virar a cabeça do paciente para o lado contrário ao que será realizado;

5. Fornecer o material solicitado pelo médico;

6. Preparar soro com equipo para conexão imediata após punção;

7. Testar refluxo abaixando o soro em nível inferior à altura da veia;

8. Aguardar fixação do cateter pelo médico;

9. Realizar curativo, com pinças utilizadas para a passagem do cateter ou calçar luvas estéreis, limpando o local da inserção e a área subjacente com S.F. 0,9% e colocar curativo transparente, para visualizar presença de sangramento ou presença de sinais flogísticos (sinais inflamatórios como vermelhidão, dor, rubor, presença de secreção) no local da inserção do cateter;

10. Reunir todo material utilizado da caixa e proceder a limpeza conforme a rotina da unidade;

11. Desprezar o material perfuro cortante na caixa própria;

12. Lavar as mãos (conforme protocolo);

13. Retornar paciente para a posição confortável ou posição anterior a punção;

14. Identificar curativo com data de realização;

15. Observar filtramento e infiltração, enfisema subcutâneo, dor, etc., no local da punção;

16. Observar atentamente alterações dos sinais vitais e outras manifestações tais como sudorese, palidez, cianose, dispneia, dor torácica que podem indicar complicações quanto ao procedimento; avisar o médico e aguardar solicitação de Raio X de tórax no leito;

17. Fazer anotações de enfermagem.

OBS: Trocar o curativo transparente semipermeável (tegaderm) se estivar úmido, sujo ou na troca do cateter. Fazer anotações de enfermagem.

COMPLICAÇÕES

1. Pneumotórax;

2. Hidrotórax;

3. Hemotórax;

4. Lesão carotídea;

5. Embolia aérea;

6. Hematoma;

7. Infecção, sepse, trombose do cateter ou da veia;

8. Lesão do plexo cervical;

9. Lesão das estruturas cervicais.

Frequência de troca de cateter e de sítio:

Não tunelizados (intracath) - Não trocar de rotina e nem por fio guia; apenas com suspeita de infecção.

Frequência de troca de Curativo:

Trocar o curativo se estiver úmido, sujo ou na troca do cateter;
Não usar pomadas no curativo;
Curativo com estéril transparente semipermeável padronizado pela Comissão de Prevenção e Tratamento de Feridas.

Frequência de troca de equipo:

A cada 72 horas (Sistema fechado);
Trocar equipos para infusão de sangue e derivados a cada bolsa. Tempo de infusão de até 4 horas;
Trocar equipos para infusão de soluções de lipídios até 24 horas;
Tempo de infusão de lipídios até 12 horas;
Para infusão de Propofol trocar o equipo a cada 6/12 horas. 

Preparo do sítio de inserção:

Adultos: Fricção c/PVP-I alcoólico e ou clorexidina por 2 minutos;
RN: Fricção com clorexidina por 2 minutos.

PROCEDIMENTO: VENÓCLISE OU SOROTERAPIA

O que é?

É a administração, através de uma veia, de regular quantidade de liquido no organismo.

Para que serve?

É indicada para:

1. Repor líquidos nos casos de hemorragia, choque, desidratação;
2. Administração de medicamentos, proteínas, eletrólitos e vitaminas endovenosos prescritos.

Quem pode fazer?

Enfermeiros e técnicos de enfermagem.

Cuidados.

O local puncionado exige acompanhamento constante, sobretudo para evitar flebite (inflamação na veia), que torna o local dolorido e com hematoma. Para se evitar a flebite, deve-se ficar atento aos prazos de utilização do material. O cateter simples, o jelco, pode permanecer, estando o local normal, por até 72 horas. Após esse tempo deve-se trocar o local. Para os escalpes, o prazo é mais curto, de 24 horas. É sugerido que o escalpe seja utilizado apenas para infusão de medicamentos de duração rápida, por exemplo, quando o cliente necessita de apenas algumas horas de repouso e soroterapia ou para coleta de sangue.

 Escalpes ou borboletas                            Cateteres ou jelco

  Equipo é conectado ao polifix                   O polifix é conectado ao cateter

Obs: Troca de cateter:

1. Cateteres venoso periféricos: As taxas de flebites para cateteres venosos periféricos são semelhantes para cateteres inseridos por 72h ou 96h, assim é recomendado a troca rotineira a cada 96h, se possível;
2. Cateter venoso central (CVC), cateter venoso central de inserção periférica (PICC) e cateter de hemodiálise: Não há necessidade de realizar trocas periódicas.
3. Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz): Não há necessidade de troca do cateter antes de 7 dias.

Mais à frente estudaremos os outros tipos de cateteres.

Material

1. Bandeja;
2. Frasco de soro com solução prescrita;
3. Cateter ou escalpe, conforme o tempo de medicação a ser infundida, ficando atento ao calibre a ser utilizado;
4. Recipiente com bolas de algodão embebidas em álcool 70%.
5. Suporte para frasco de soro;
6. Seringa e agulha esterilizada;
7. Garrote;
8. Adesivos para fixação do cateter ou esparadrapo em tiras;
9. Equipo de soro;
10. Luvas para procedimento;
11. Identificação do soro.

Obs: Soluções mais utilizadas: Soro glicosado 5%, 10%, 25%, 50%, soro fisiológico, soro glicofisiológico, solução manitol, solução de bicarbonato de sódio a 3% e 10%, solução de ringer simples, solução de ringer lactato, hemacel ou RH4O, solução de aminoácidos, etc.

Técnica

1 - Lavar as mãos conforme a técnica, lembre-se que todo procedimento invasivo existe risco de contaminação. Atenção ao manuseio e descarte dos perfuro cortantes;

2 - Verificar pela prescrição: nome do medicamento, data, horário, dosagem, nome do paciente, leito e quarto;

3 - Dispor material a ser usado, sobre o balcão da sala de medicação;

4 - Observar as características da solução contida no frasco;

5 - Abrir o frasco de solução com cortador de soro descartável;

6 - Acrescentar a medicação prescrita, obedecendo os princípios de assepsia;

7 - Conectar o equipo de soro no frasco;

8 - Retirar o ar do equipo, escorrendo o soro até a extremidade livre do equipo;

9 - Proteger a extremidade livre do equipo;

10 - Fazer o nível no copinho (camara gotejadora).

11 - Clamp o equipo

12 - Colocar a identificação no frasco de soro; 

• Nome do paciente, leito e quarto;
• Nome e volume da solução;
• Nome e quantidade das medicações acrescidas;
• Mínimo de gotas por minuto;
• Início e termino da soroterapia;
• Data e horário;
• Assinatura do funcionário que instalou.

13 - Colocar o frasco na bandeja, devidamente identificado;

14 - Completar a bandeja com o resto do material necessário;

15 - Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente, e escolha um membro de menor utilização;

16 - Pendurar o frasco no suporte de soro, junto ao leito do paciente;

17 - Calçar luvas de procedimento;

18 - Deixe o paciente sentado ou deitado, mas é importante que o membro a ser puncionado esteja apoiado;

19 - Garrotear o membro para facilitar a visualização da veia a ser puncionada com cerca de dez centímetros de distância do local a ser utilizado e não demorar mais que um minuto;

20 - Puncionar a veia conforme técnica de medicações endovenosas, que na soroterapia faz uso de escalpe ou abbocath (cateter);

21 - Colocar o escalpe ou abbocath ao equipo de soro, após puncionar a veia;

22 - Fixar o cateter intravenoso ou escalpe, com esparadrapo;

23 - Desclampear o equipo de soro;

24 - Graduar o número de gotas prescritas;

25 - Certificar-se de que o soro está correndo na veia;

26 - Deixar o paciente em posição confortável e o ambiente em ordem;

27 - Colocar o material na bandeja e encaminhá-lo para a sala de medicação onde será desprezado em caixa de material cortante;

28 - Desprezar as luvas de procedimento;

29 - Lavar as mãos;

30 - Checar a instalação do soro, colocando a hora e anotando quaisquer irregularidades, se houver.

Obs: Em caso de pacientes inconscientes, agitados ou crianças, fazer imobilização (usando tala e atadura para mobilização).

Ao termino do soro: retirá-lo ou trocá-lo por outro.

Deve ser feita a fixação de forma que fique fácil a verificação de sinais flogisticos* diariamente. Pode ser usado o micro pólio ou uma fita adesiva transparente que facilita muito a visualização da punção e qualquer alteração que esteja nela. 

* Sinais flogisticos: São sinais que denotam alguma inflamação, como dor, eritema, edema, calor.

Retirada do Soro Endovenoso (Venóclise).

Material

Bandeja;

Algodão com álcool 70%;

Algodão com éter;

Luvas para procedimento.

Técnica

1. Lavar as mãos;
2. Colocar as luvas de procedimento;
3. Explicar ao paciente o que será feito;
4. Clampear o equipo do soro;
5. Retirar o esparadrapo que fixa o escalpo ou cateter intravenoso a pele do paciente, com algodão ou gaze embebecida em éter;
6. Colocar o algodão com álcool próximo ao escalpo ou cateter intravenoso e retire-o aplicando leve pressão;
7. Observar se houve hemostasia;
8. Observar se o local necessita de cuidados especiais;
9. Colocar o material na bandeja e encaminhá-lo para a sala de medicação onde será desprezado na caixa de material cortante;
10. Desprezar as luvas de procedimento;
11. Checar na prescrição, o termino da soroterapia e anotar na Observação de Enfermagem;
12. Anotar se ocorreram irregularidades.

Observação: O procedimento em si não é complicado, o complicador são pessoas que possuem muita adiposidade nos membros, possuem uma circulação frágil, idosos e crianças. Os idosos podem apresentar vasos mais rígidos e sensíveis, as crianças apresentam movimentos bruscos e inquietudes. Quando muito pequenas, os vasos são muito sensíveis e podem romper com facilidade.